미국에 비하여 병원 문턱이 낮은 우리나라는 병원에 가는 부담이 적지만, 의료보험이 사보험 체계이며 상당히 비싼 금액을 내야하는 미국에서는 병원을 가는 일이 쉬운일이 아니다.
미국에 살기 위해서는 의료보험은 필수적이다. 그렇다면, 어떤 의료보험을 선택해야할지 어떤 조건을 비교해야할지를 알기 위해 미국 의료 보험 용어 및 사용 형태를 정확히 아는 것이 중요하다.
미국의 의료보험 체계
미국의 의료보험은 사보험 체제이고, 보조적으로 공보험이 뒷받침한다. 소득이 많거나, 더 많은 혜택을 원하는 사람은 비싸고 좋은 의료 보험을 구입하는 식이다.
미국에서는 민간 기업들이 보험을 제공하며, 민간 기업들은 경쟁적으로 보험혜택, 커버 내용을 제공하기 때문에 처음 의료 보험을 선택할 때 많은 정보로 인해 혼란이 올 수 있다.
미국 내에서 의료 보험을 선택할 때는 보험 커버리지(Coverage) 범위, 디덕터블(Deductible), 코페이먼트(Copayment), 코인슈어런스(Coinsurance) 등의 수준을 비교하여 결정해야한다. 이 용어들이 의미하는 바를 아래에서 살펴보자.
미국 의료보험 용어
HMO
HMO는 Health Maintenance Organization의 약자로 1차 진료의(Primary Care Physician)를 통해서 의료 서비스를 받는 의료보험 체계를 말한다. 1차 진료의는 쉽게 말해 주치의이며, 주치의는 진료과목과 상관없이 정해진다.
본인이 가입한 의료보험이 HMO에 속해 있다면, 어디가 아픈지와 관계없이 병원을 가야 할 일이 생기면 제일 먼저 주치의를 찾아가야 한다. 그 이후 진단 상태에 따라 주치의가 다른 의사 또는 다른 병원을 연결해주는 경우, 다른 곳으로 진료나 치료를 받으러 갈 수 있다.
HMO는 보통 보험회사에서 운영중인 큰 병원이 있는 경우가 대부분이다. 큰 병원의 경우 대부분의 진료를 받을 수 있고 진료 만족도가 높으나, 병원 운영 시간이 아닌 경우 긴급 진료(urgent care)를 받아야 한다면 문제될 수 있다.
예를 들어, 밤에 갑자기 아이가 열이 나서 응급실에 가야하는데 주치의가 속한 병원의 영업시간이 종료되었다면 다른 병원을 찾아가야하는데, 이 경우 본인이 가입한 의료보험이 적용되는 병원을 찾아가야하는 번거로움이 있다.
웃픈 예를 하나 들면, 미국의 경우 의사가 의료 보험 회사와 1:1로 계약을 맺은 경우가 많기 때문에, 환자가 수술 직전에 의사에게 본인의 보험회사와 계약을 맺었는지 여부를 묻는 경우도 있다고 한다. 그만큼 의료 수술비가 비싸기 때문에, 본인의 보험을 사용할 수 있는지 여부를 체크하는 것은 필수이다.
PPO
PPO는 Preferred Provider Organization 의 약자로 HMO와 달리 1차 진료의(주치의)가 정해져 있지 않다. 따라서, 병원에 가고자 할때 주치의와 관계없이, 본인이 가입한 의료보험 회사와 계약이 체결된 병원을 선택해서 갈 수 있다. 따라서, 주치의를 거치지 않고 진료 병원을 선택할 수 있다는 자유가 보장된다.
코페이먼트 (Copayment)
코페이먼트는 줄여서 코페이(Copay)라고 하며, 진찰료이다. 여기서의 진찰료는 병원이나 의사를 방문할 때마다 지불해야 하는 금액으로서, 보험에서 커버된 나머지 금액이다.
코페이는 보험 가입자들의 무분별한 의료쇼핑을 막고, Moral hasard를 방지하기 위한 보험회사의 방책으로서, 아래 디덕터블과 관계없이 병원에 가서 의사를 만날때마다 지불해야하는 비용이다. 예를 들어, 코페이가 $20이라면, 병원에 가서 의사를 만날때마다 진료내용, 진료비와 관계없이 코페이 $20을 내야한다.
가입한 보험에 따라 코페이 금액이 다르게 측정되며, 당연히 비싸고 좋은 보험일수록 코페이가 없거나 낮다.
디덕터블 (Deductible)
디덕터블은 보험 적용을 받기 전에 보험 가입자가 자비로 병원에 지불해야 하는 병원비를 나타낸다. 우리나라 자동차 보험의 "자기부담금" 정도로 생각하면 된다. 미국에서는 의료 치료를 받은 후, 디덕터블에 해당하는 금액을 다 지불한 후에야 의료보험의 혜택을 받을 수 있다.
그렇다면 디덕터블이 불합리하게 느껴질 수도 있다. 그러나, 미국에서는 보험회사와 병원이 미리 계약을 맺어 보험에 가입된 사람들은 할인된 금액으로 진료를 받을 수 있게하고 있다. 즉, 디덕터블로 내야하는 금액은 정상 의료비보다 할인된 비용(negoiated ree)이기 때문에, 디덕터블에도 의료보험의 혜택이 들어있다.
예를 들어 디덕터블이 $6,000인 보험에 가입한 상태에서 병원비가 $7,500이 나왔다면 우선적으로 보험 가입자가 병원에 $6,000을 내고, 그 뒤에 나머지 금액인 $1,500에 대하여 보험 약관에 따라 보험사가 병원비를 일부 또는 전부 지급하게 된다.
보험료가 비쌀수록 디덕터블 금액은 낮아진다. 디덕터블은 1인당 설정되거나, 가족 보험인 경우 가족단위로 디덕터블 금액이 정해진다. 디덕터블 비용은 보통 1년 단위로 설정된다.
디덕터블이 낮을 경우 보험료가 올라가며, 디덕터블이 높으면 보험료가 내려간다. 따라서, 본인의 건강상태, 가족의 상태를 잘 판단하여 결정하는 것이 좋다.
코인슈어런스 (Coinsurance)
코 인슈어런스는 디덕터블을 제외한 나머지 의료비(앞의 예에서 $1,500)에 대하여 보험 회사와 보험 가입자가 납부해야 하는 비율을 나타낸다.
보통 100/0, 90/10, 80/20 같은 방식으로 표시되며, 앞의 숫자가 보험회사 분담비율(100%, 90%, 80%), 뒤의 숫자가 보험 가입자가 부담해야 하는 의료비 비율(0%, 10%, 20%)이다.
예를 들어, 코인슈어런스가 80/20이고, 디덕터블이 $6,000인 보험에 가입했을 때 병원비가 $7,500이 나왔다면, 보험 가입자는 디덕터블 $6000 + 자가 부담액 $300($1,500의 20%)을 합한 금액인 $6,300을 내야한다.
자비 부담 최대 한도 (Out of pocket Maximum)
자비 부담 최대한도란, 보험 가입자가 과도하게 의료비를 지출하는 것을 막기 위하여 설정된 것으로서, 보험 가입자가 연간 최대치로 부담해야하는 의료비 한도를 나타낸다.
앞서 설명한, 코페이, 디덕터블, 코인슈어런스 등으로 지출된 모든 금액이 연간 최대 금액으로 설정된 금액을 넘어서는 경우, 나머지 금액은 모두 보험회사가 지급하게 된다.
즉, 아웃 오브 포켓은 작은 의료 비용은 본인이 커버하되, 엄청난 금액의 의료비가 발생하는 경우 이를 의료보험에서 커버해주기 위한 혜택이다.
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